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来院回数
希望日時 第一希望 時~
第二希望 時~
第三希望 時~
性別
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施術内容

※脱毛以外の施術をご希望の方は下記「相談内容」にご希望の施術内容をご記入下さい

※脱毛をご希望の方は下記「日焼けの有無」「医療レーザー脱毛経験の有無」にチェックをお願い致します。
※ご希望の脱毛部位(例:背中上、VIO、鼻下など)を「相談内容」にご記入ください。
日焼けの有無
(脱毛をご希望の方のみ)
医療レーザー脱毛の経験
(脱毛をご希望の方のみ)

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2. 各種クレジットカード(一括払い)でのお支払い

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